VI NẤM DƯỚI GÓC NHÌN VI SINH Y HỌC LÂM SÀNG (Phần 1)

ThS.BS. Châu Văn Khánh, TS.BS. Huỳnh Hồng Quang

1. Đại cương về vi nấm

Vi nấm (fungi) là nhóm sinh vật nhân thực (eukaryotes), khác biệt cơ bản với vi khuẩn ở cấu trúc tế bào, cơ chế sinh sản và đáp ứng với thuốc kháng vi sinh. Trong y học, vi nấm có ý nghĩa đặc biệt vì chúng có thể gây bệnh từ nhẹ, mang tính thẩm mỹ cho đến những bệnh cảnh nặng, đe doạ tính mạng, đặc biệt ở người suy giảm miễn dịch. Thuật ngữ mycoses được dùng để chỉ các bệnh lý nhiễm nấm ở người.

Phần lớn vi nấm trong tự nhiên là sinh vật hoại sinh (saprophytes), sống trong đất, không khí, thực vật đang phân huỷ. Con người thường chỉ là ký chủ ngẫu nhiên, bị nhiễm khi tiếp xúc hoặc hít phải bào tử nấm. Chỉ một số ít loài có khả năng gây bệnh thường xuyên trên người.

2. Hình thái học và dạng phát triển (Morphology and growth forms)

Dựa vào hình thái và cách phát triển, vi nấm gây bệnh ở người được chia thành ba nhóm lớn gồm nấm men, nấm sợi và nấm lưỡng hình. Cách phân loại này không chỉ có ý nghĩa về mặt hình thái học mà còn giúp định hướng chẩn đoán, cơ chế bệnh sinh và lựa chọn điều trị trong thực hành lâm sàng.

2.1. Nấm men (Monomorphic yeast)

Nấm men là các vi nấm đơn bào (unicellular), có hình dạng tròn hoặc bầu dục và sinh sản chủ yếu bằng hình thức nảy chồi (budding). Trong cơ thể người, nấm men thường tồn tại ở dạng tế bào riêng lẻ hoặc tạo giả sợi (pseudohyphae) trong một số điều kiện nhất định. Nhóm nấm này có xu hướng gây bệnh tại các bề mặt niêm mạc như miệng, âm đạo, ống tiêu hoá; trong những trường hợp nặng hơn có thể xâm nhập vào máu và hệ thần kinh trung ương, gây nhiễm nấm huyết hoặc viêm màng não.

Một đặc điểm quan trọng của nấm men là khả năng bám dính và hình thành màng sinh học (biofilm) trên bề mặt niêm mạc cũng như trên các thiết bị y tế nhân tạo như catheter tĩnh mạch, van tim nhân tạo. Biofilm giúp nấm tồn tại dai dẳng, lẩn tránh miễn dịch, khó bị loại trừ và làm giảm hiệu quả của nhiều thuốc kháng nấm.

Các loài điển hình thuộc nhóm này bao gồm Candida albicans và Cryptococcus neoformans.

2.2. Nấm sợi (Monomorphic hyphae / molds)

Nấm sợi là các vi nấm đa bào, cấu tạo bởi những sợi ống dài gọi là sợi nấm (hyphae). Nhiều sợi nấm đan xen với nhau tạo thành thể sợi (mycelium), là hình thái đặc trưng quan sát được khi nuôi cấy trong phòng thí nghiệm. Tuỳ theo loài, sợi nấm có thể có vách ngăn hoặc không có vách ngăn.

Về mặt bệnh học, nấm sợi thường liên quan đến các bệnh lý ở da, tóc và móng. Tuy nhiên, ở người suy giảm miễn dịch, một số loài nấm sợi có khả năng xâm nhập sâu, đặc biệt là xâm lấn mạch máu (angioinvasion), gây tổn thương phổi, não và các cơ quan quan trọng khác.

Các đại diện thường gặp của nhóm nấm sợi là Aspergillus spp., các nấm da dermatophytes và nấm thuộc nhóm Mucorales (gây bệnh mucormycosis).

2.3. Nấm lưỡng hình (Dimorphic fungi)

Nấm lưỡng hình là nhóm vi nấm có khả năng thay đổi hình thái tuỳ thuộc vào điều kiện môi trường, đặc biệt là nhiệt độ. Trong môi trường bên ngoài hoặc khi nuôi cấy ở khoảng 25°C, nấm tồn tại dưới dạng nấm sợi; khi xâm nhập vào cơ thể người và phát triển ở nhiệt độ 37°C, chúng chuyển sang dạng nấm men. Đặc điểm này được ghi nhớ bằng câu kinh điển: “Yeast in the beast, mold in the cold”.

Con đường xâm nhập thường gặp nhất của nấm lưỡng hình là đường hô hấp, thông qua việc hít phải bào tử nấm từ môi trường. Sau khi vào phổi, nấm chuyển dạng, sống nội bào trong đại thực bào và có thể lan toả toàn thân, gây bệnh cảnh nấm hệ thống.

Các loài tiêu biểu thuộc nhóm nấm lưỡng hình bao gồm Talaromyces marneffei và Histoplasma capsulatum.

 

* Cần nhấn mạnh rằng không thể chỉ dựa vào vị trí tổn thương để suy luận hình thái của nấm, mà phải căn cứ vào loài nấm cụ thể và mối tương tác giữa nấm với ký chủ.

Hình 1. Các kiểu hình thái phát triển của nấm trong nuôi cấy: nấm sợi, nấm men và nấm lưỡng hình. Chú giải: Hình ảnh minh họa ba kiểu hình thái phát triển chính của nấm khi nuôi cấy. Nấm sợi (molds) phát triển dưới dạng sợi nấm ở cả nhiệt độ môi trường và nhiệt độ cơ thể. Nấm men (yeasts) phát triển dạng tế bào đơn lẻ, khuẩn lạc mềm, không tạo sợi nấm, tương tự vi khuẩn, ở cả hai điều kiện nhiệt độ. Nấm lưỡng hình (dimorphic fungi) có sự thay đổi hình thái khuẩn lạc tùy thuộc vào nhiệt độ nuôi cấy: dạng nấm sợi ở nhiệt độ môi trường và dạng nấm men ở nhiệt độ cơ thể. Đặc điểm lưỡng hình này liên quan chặt chẽ đến khả năng gây bệnh của nấm. Các loài nấm lưỡng hình quan trọng bao gồm Talaromyces marneffei, Coccidioides immitis, Paracoccidioides brasiliensis, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis và Sporothrix schenckii.

3. Cấu trúc tế bào vi nấm (Structure)

3.1. Nang (Capsule)

Một số loài vi nấm có lớp nang polysaccharide bao quanh bên ngoài vách tế bào. Nang không phải là cấu trúc bắt buộc ở tất cả các loài nấm và cũng không bền vững như vách tế bào, tuy nhiên lại đóng vai trò đặc biệt quan trọng trong độc lực của một số tác nhân gây bệnh.

Cryptococcus neoformans là ví dụ điển hình và có ý nghĩa lâm sàng lớn. Lớp nang polysaccharide của loài nấm này là yếu tố độc lực chủ yếu, giúp vi nấm tồn tại và phát triển trong cơ thể ký chủ. Cụ thể, nang có các tác dụng sau:

-  Giúp vi nấm tránh bị thực bào bởi đại thực bào và bạch cầu đa nhân trung tính.

-  Ức chế quá trình trình diện kháng nguyên, làm suy giảm đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào.

-  Bảo vệ vi nấm trước các gốc oxy hoá và các cơ chế diệt khuẩn nội bào của đại thực bào.

Trong chẩn đoán xét nghiệm, nhuộm mực tàu (India ink stain) là phương pháp kinh điển để phát hiện nang của Cryptococcus neoformans trong dịch não tuỷ. Do các hạt carbon trong mực tàu có kích thước lớn, không thể xuyên qua lớp nang polysaccharide, nên nang sẽ hiện lên như một quầng sáng (halo) bao quanh tế bào nấm trên nền tối. Tuy nhiên, độ nhạy của phương pháp này chỉ đạt khoảng 50–80%, do đó hiện nay thường được kết hợp hoặc thay thế bằng xét nghiệm phát hiện kháng nguyên cryptococcal (CrAg).

3.2. Vách tế bào (Cell wall)

Vách tế bào là cấu trúc cứng và đặc trưng của vi nấm, đóng vai trò bảo vệ tế bào, duy trì hình dạng và giúp vi nấm chống lại các tác động bất lợi từ môi trường cũng như từ hệ miễn dịch của ký chủ. Thành phần cấu tạo của vách tế bào vi nấm khác biệt rõ rệt so với tế bào người, do đó trở thành đích tác động quan trọng của nhiều thuốc kháng nấm.

Các thành phần chính của vách tế bào vi nấm bao gồm:

-  Chitin: là một polymer cứng, có cấu trúc tương tự cellulose, tạo nên khung nâng đỡ cơ học cho tế bào nấm và góp phần duy trì hình dạng đặc trưng của từng loài.

-  Glucan và mannan: là các polysaccharide phức hợp, giúp tăng độ bền và tính ổn định của vách tế bào. Trong đó, β-(1,3)-D-glucan là thành phần quan trọng và là đích tác động của nhóm thuốc echinocandins, như caspofungin và micafungin, thông qua cơ chế ức chế tổng hợp glucan, làm suy yếu vách tế bào và dẫn đến chết tế bào nấm.

3.3. Màng tế bào (Cell membrane)

Màng tế bào vi nấm nằm ngay bên trong vách tế bào và có cấu trúc là lớp phospholipid kép, tương tự như màng tế bào của các tế bào nhân thực khác. Tuy nhiên, điểm khác biệt quan trọng là màng tế bào vi nấm chứa ergosterol thay vì cholesterol như ở tế bào người.

Ergosterol giữ vai trò thiết yếu trong việc duy trì tính toàn vẹn, độ lỏng và chức năng sinh học của màng tế bào nấm. Đây cũng là đích tác động chủ yếu của nhiều nhóm thuốc kháng nấm quan trọng trong lâm sàng. Nhóm azoles ức chế quá trình tổng hợp ergosterol, làm màng tế bào trở nên kém bền vững, trong khi nhóm polyenes, điển hình là amphotericin B, gắn trực tiếp vào ergosterol và tạo các lỗ trên màng, gây rò rỉ ion và dẫn đến chết tế bào nấm.

3.4. Các cấu trúc nội bào (Intracellular structure)

Vi nấm là sinh vật nhân thực, do đó tế bào chứa đầy đủ các cấu trúc nội bào như nhân, ti thể, lưới nội sinh chất, bộ máy Golgi và không bào. Nhân tế bào chứa vật chất di truyền dưới dạng nhiễm sắc thể, đóng vai trò trung tâm trong quá trình sao chép, phiên mã và phân chia tế bào.

Ti thể tham gia vào quá trình hô hấp tế bào và cung cấp năng lượng cho các hoạt động sống của vi nấm. Các bào quan khác tham gia vào tổng hợp protein, lipid, enzyme và các chất cần thiết cho sinh trưởng và sinh sản. Một số thuốc kháng nấm, như griseofulvin và các thuốc thuộc nhóm antimetabolites, tác động gián tiếp lên quá trình phân chia nhân và tổng hợp acid nucleic, từ đó ức chế sự phát triển của vi nấm.

4. Đường lây truyền (Transmission)

Vi nấm gây bệnh cho người chủ yếu có nguồn gốc từ môi trường tự nhiên hoặc từ chính hệ vi sinh thường trú của cơ thể. Khác với nhiều tác nhân vi khuẩn và virus, đa số vi nấm không lây truyền trực tiếp từ người sang người, mà xâm nhập vào cơ thể thông qua các con đường đặc thù. Dựa trên nguồn gốc và cơ chế xâm nhập, đường lây truyền của vi nấm có thể được chia thành lây truyền ngoại sinh và lây truyền nội sinh.

4.1. Lây truyền ngoại sinh (exogenous)

Lây truyền ngoại sinh là con đường phổ biến nhất trong nhiễm nấm, trong đó vi nấm có nguồn gốc từ môi trường bên ngoài cơ thể người. Các vi nấm này thường tồn tại trong đất, không khí, xác thực vật, phân chim hoặc các chất hữu cơ đang phân huỷ.

-  Hít phải bào tử nấm (Inhalation) là con đường lây truyền quan trọng và thường gặp nhất đối với các nấm hệ thống và nấm cơ hội. Bào tử nấm (conidia) có kích thước nhỏ, nhẹ, dễ phát tán và có thể lơ lửng lâu trong không khí. Khi được hít vào đường hô hấp, bào tử nấm lắng đọng tại phế nang, nảy mầm và gây nhiễm trùng phổi nguyên phát. Từ ổ nhiễm trùng ban đầu này, vi nấm có thể lan toả theo đường máu đến nhiều cơ quan khác như não, da, xương và các tạng nội mô. Cơ chế lây truyền này điển hình cho các nấm lưỡng hình như Histoplasma capsulatum, Talaromyces marneffei, Blastomyces dermatitidis, cũng như các nấm cơ hội như Aspergillus spp.

-  Xâm nhập qua da do chấn thương (Traumatic inoculation) là con đường lây truyền thường gặp trong nhiễm nấm dưới da. Vi nấm từ môi trường xâm nhập trực tiếp vào mô qua các vết thương hở, vết gai đâm, mảnh gỗ hoặc vật sắc nhọn gây trầy xước da. Sau khi xâm nhập, nấm phát triển tại chỗ, tiến triển chậm và có thể lan theo mô dưới da hoặc đường bạch huyết. Các bệnh điển hình lây truyền theo cơ chế này bao gồm sporotrichosis do Sporothrix schenckii, chromoblastomycosis và mycetoma.

4.2. Lây truyền nội sinh (Endogenous)

Lây truyền nội sinh xảy ra khi các vi nấm vốn là thành phần của hệ vi sinh thường trú trên cơ thể người trở nên gây bệnh. Trong điều kiện sinh lý bình thường, các vi nấm này tồn tại ở trạng thái cân bằng với ký chủ và không gây triệu chứng lâm sàng. Tuy nhiên, khi hàng rào bảo vệ của cơ thể bị suy yếu hoặc môi trường tại chỗ thay đổi, vi nấm có thể tăng sinh quá mức và gây nhiễm trùng.

Candida albicans là ví dụ điển hình cho cơ chế lây truyền nội sinh. Loài nấm này thường trú ở niêm mạc miệng, đường tiêu hoá và âm đạo. Các yếu tố thuận lợi làm bùng phát nhiễm Candida bao gồm sử dụng kháng sinh phổ rộng kéo dài, điều trị corticosteroid hoặc thuốc ức chế miễn dịch, bệnh lý suy giảm miễn dịch, đái tháo đường, mang thai và việc đặt các dụng cụ y tế xâm nhập như catheter tĩnh mạch trung tâm.

 

* Cần lưu ý rằng, trong đa số trường hợp, nhiễm nấm không được xem là bệnh lây truyền trực tiếp từ người sang người. Một số trường hợp có thể xảy ra trong nhiễm nấm da thông qua tiếp xúc trực tiếp hoặc dùng chung đồ dùng cá nhân, tuy nhiên vai trò quyết định vẫn thuộc về yếu tố môi trường và tình trạng miễn dịch của ký chủ.

5. Hình thức sinh sản (Reproduction)

Vi nấm có khả năng sinh sản đa dạng, bao gồm sinh sản vô tính và sinh sản hữu tính. Các hình thức sinh sản này giúp nấm vừa nhân lên nhanh chóng, vừa thích nghi và tồn tại lâu dài trong những điều kiện môi trường khác nhau.

5.1. Sinh sản vô tính (asexual production)

Sinh sản vô tính là hình thức phổ biến nhất ở vi nấm, đóng vai trò quan trọng trong sự lan truyền và gây bệnh. Quá trình này không cần sự kết hợp của tế bào sinh dục, giúp nấm tăng số lượng nhanh trong thời gian ngắn.

Ở nấm men: sinh sản chủ yếu bằng nảy chồi (budding). Tế bào con hình thành từ một chồi nhỏ trên tế bào mẹ, sau đó lớn dần và tách ra. Một số nấm men có thể tạo giả sợi (pseudohyphae) khi các tế bào con không tách rời hoàn toàn, điển hình như Candida spp.

Ở nấm sợi: sinh sản vô tính thông qua việc tạo bào tử vô tính (conidia) hoặc phân đoạn sợi nấm (hyphal fragmentation). Các bào tử vô tính được hình thành với số lượng lớn, dễ phát tán trong không khí và là nguồn lây nhiễm quan trọng đối với người và động vật.

5.2. Sinh sản hữu tính (sexual production)

Sinh sản hữu tính xảy ra khi có sự kết hợp của các tế bào sinh dục hoặc nhân sinh dục, tạo thành bào tử hữu tính (sexual spores). Hình thức sinh sản này giúp nấm tăng tính đa dạng di truyền, nâng cao khả năng thích nghi với môi trường bất lợi và tồn tại lâu dài trong tự nhiên.

Bào tử hữu tính thường có vách dày, bền vững với các điều kiện khắc nghiệt như khô hạn, nhiệt độ cao hoặc hoá chất, do đó đóng vai trò quan trọng trong chu trình sống của nhiều loài nấm.

6. Cơ chế bệnh sinh (Pathogenesis)

Cơ chế gây bệnh của vi nấm rất đa dạng và phụ thuộc chặt chẽ vào hình thái, khả năng xâm nhập cũng như tình trạng miễn dịch của ký chủ. Mỗi nhóm nấm có những đặc điểm bệnh sinh tương đối đặc trưng.

-  Đối với nấm men, khả năng bám dính lên bề mặt tế bào và hình thành màng sinh học (biofilm) đóng vai trò trung tâm trong cơ chế bệnh sinh. Biofilm giúp nấm tránh được tác động của hệ miễn dịch và thuốc kháng nấm, từ đó gây nên các nhiễm trùng mạn tính, dai dẳng, đặc biệt trên các bề mặt niêm mạc hoặc thiết bị y tế cấy ghép lâu dài.

-  Nấm sợi thường gây bệnh bằng cơ chế xâm lấn mô và mạch máu (angioinvasion). Các sợi nấm có khả năng đâm xuyên thành mạch và tiết ra nhiều enzyme thuỷ phân như protease và elastase, dẫn đến hình thành huyết khối, nhồi máu và hoại tử mô. Do đó, nhiễm nấm sợi xâm lấn thường diễn tiến nhanh, nặng và có tỷ lệ tử vong cao nếu không được điều trị kịp thời.

-  Đối với nấm lưỡng hình, cơ chế bệnh sinh liên quan chặt chẽ đến khả năng biến đổi hình thái và sống nội bào trong đại thực bào. Sau khi xâm nhập qua đường hô hấp, nấm chuyển sang dạng men, tồn tại và nhân lên trong tế bào miễn dịch, từ đó lan toả theo đường máu và gây phản ứng viêm hạt (granulomatous inflammation). Cơ chế này lý giải vì sao nấm lưỡng hình thường gây bệnh hệ thống và đặc biệt nguy hiểm ở người suy giảm miễn dịch.

Hình 2. Các loài nấm gây bệnh cho người được WHO xếp loại nguy cơ ở mức nghiêm trọng, cao và trung bình Chú giải: Hình ảnh thể hiện 18 loài nấm gây bệnh cho người đã được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) phân loại vào nhóm nguy cơ nghiêm trọng (critical), cao (high) hoặc trung bình (medium) trong Danh mục ưu tiên các tác nhân nấm gây bệnh (Fungal Pathogens Priority List). Các tác nhân nấm có nguồn gốc môi trường có thể xâm nhập vào cơ thể người (góc dưới bên trái) và gây bệnh thông qua đường hô hấp (1 và 2) hoặc qua tổn thương da do chấn thương (3 và 4), bao gồm cả trong quá trình phẫu thuật. Các loài nấm cộng sinh ở người có thể di chuyển từ da (5) và/hoặc niêm mạc (6 và 7) để gây bệnh, hoặc xâm nhập qua tổn thương do chấn thương (7), bao gồm phẫu thuật.

7. Phân loại theo độ sâu nhiễm (Depth of infection)

Dựa vào mức độ xâm nhập của vi nấm vào các lớp mô của cơ thể, các bệnh nấm được phân loại thành nhiều nhóm từ nông đến sâu. Cách phân loại này có giá trị thực tiễn cao trong lâm sàng, giúp định hướng chẩn đoán và lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp.

7.1. Nhiễm nấm nông (Superficial mycoses)

Nhiễm nấm nông chỉ khu trú ở lớp sừng ngoài cùng của da hoặc thân tóc, không xâm nhập vào mô sống và hầu như không kích thích đáp ứng miễn dịch của cơ thể. Vì vậy, các bệnh lý này thường không gây nguy hiểm, chủ yếu ảnh hưởng đến yếu tố thẩm mỹ.

Lang ben (pityriasis versicolor) do Malassezia furfur là ví dụ điển hình của nhiễm nấm nông. Trên vi thể, tổn thương có hình ảnh đặc trưng gồm các sợi nấm ngắn xen lẫn tế bào nấm men, thường được mô tả bằng thuật ngữ kinh điển “spaghetti and meatballs”. Malassezia furfur có khả năng tiết ra các acid dicarboxylic, đặc biệt là acid azelaic, ức chế quá trình tổng hợp melanin của tế bào hắc tố, từ đó gây nên các dát giảm sắc tố hoặc tăng sắc tố trên da.

7.2. Nhiễm nấm da thực thụ (Cutaneous mycoses)

Nhiễm nấm da thực thụ xảy ra khi vi nấm xâm nhập vào lớp thượng bì. Các tác nhân gây bệnh trong nhóm này có khả năng tiết ra enzyme keratinase, giúp phá huỷ lớp keratin – thành phần cấu trúc chính của lớp sừng. Quá trình này không chỉ tạo điều kiện cho nấm xâm nhập và lan rộng mà còn kích thích đáp ứng viêm tại chỗ, biểu hiện bằng các triệu chứng lâm sàng như ngứa, đỏ da, bong vảy, nứt nẻ, đôi khi kèm theo mụn mủ hoặc bội nhiễm vi khuẩn.

Nhóm tác nhân quan trọng nhất là dermatophytes, bao gồm ba chi Trichophyton, Microsporum vàEpidermophyton. Thuật ngữ “tinea” được sử dụng để chỉ các bệnh nấm da do dermatophytes gây ra, và được đặt tên dựa theo vị trí giải phẫu của tổn thương.

Các thể lâm sàng của tinea bao gồm:

-  Tinea capitis: nhiễm nấm da đầu và tóc, thường gặp ở trẻ em; có thể gây rụng tóc, tóc gãy sát da đầu, đôi khi tạo tổn thương viêm mủ (kerion).

-  Tinea barbae: nhiễm nấm vùng râu và ria mép, chủ yếu gặp ở nam giới trưởng thành.

-  Tinea faciei: nhiễm nấm vùng da mặt không có râu.

-  Tinea corporis: nhiễm nấm da thân mình và các vùng da trơn; tổn thương điển hình dạng vòng, rìa hoạt động, trung tâm lành hơn.

-  Tinea cruris: nhiễm nấm vùng bẹn – đùi – sinh dục ngoài; thường gặp ở nam giới, liên quan đến môi trường ẩm và mồ hôi nhiều.

-  Tinea pedis: nhiễm nấm da bàn chân (nấm kẽ chân, nấm bàn chân), rất phổ biến ở người trưởng thành.

-  Tinea manuum: nhiễm nấm da bàn tay, thường phối hợp với tinea pedis.

-  Tinea unguium (onychomycosis): nhiễm nấm móng, gây dày móng, đổi màu, giòn và dễ gãy.

Việc xác định chính xác thể tinea theo vị trí tổn thương có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán, lựa chọn phương pháp điều trị (tại chỗ hay toàn thân) và dự phòng tái phát.

7.3. Nhiễm nấm dưới da (Subcutaneous mycoses)

Nhiễm nấm dưới da là các bệnh lý nhiễm nấm xâm nhập vào lớp hạ bì và mô dưới da, trong một số trường hợp có thể lan sâu hơn đến cơ và xương. Vi nấm thường xâm nhập vào cơ thể qua các chấn thương nhỏ ở da như gai đâm, mảnh gỗ xước hoặc vết trầy xước trong quá trình lao động và sinh hoạt. Đặc điểm chung của nhóm bệnh này là tiến triển chậm, kéo dài, mang tính mạn tính và thường khó điều trị, đòi hỏi thời gian điều trị dài và đôi khi phải phối hợp can thiệp ngoại khoa.

Các tác nhân thường gặp gây nhiễm nấm dưới da bao gồm Sporothrix schenckii (gây sporotrichosis), các tác nhân gây chromoblastomycosis và mycetoma, là những bệnh lý đặc trưng bởi tổn thương dạng u hạt, xơ hoá và phá huỷ mô tại chỗ.

7.4. Nhiễm nấm hệ thống nguyên phát (Primary systemic mycoses)

Nhiễm nấm hệ thống nguyên phát là nhóm bệnh nhiễm nấm xảy ra khi bào tử nấm từ môi trường được hít vào đường hô hấp, lắng đọng tại phổi và gây ổ nhiễm trùng ban đầu. Từ phổi, vi nấm có thể lan tỏa theo đường máu và đường bạch huyết đến nhiều cơ quan khác nhau như gan, lách, tuỷ xương, da và hệ thần kinh trung ương, gây nên bệnh cảnh nhiễm nấm toàn thân.

Một đặc điểm quan trọng của nhóm bệnh này là có thể gặp ở cả người có hệ miễn dịch bình thường, không chỉ giới hạn ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch như trong nhiễm nấm cơ hội. Phần lớn các tác nhân gây nhiễm nấm hệ thống nguyên phát thuộc nhóm nấm lưỡng hình (dimorphic fungi). Trong môi trường tự nhiên ở nhiệt độ thấp (khoảng 25°C), các nấm này tồn tại dưới dạng nấm sợi và sinh bào tử; khi xâm nhập vào cơ thể người ở nhiệt độ 37°C, chúng chuyển sang dạng nấm men, giúp thích nghi và tồn tại trong môi trường nội bào.

Cơ chế bệnh sinh nổi bật của nấm lưỡng hình là khả năng sống và nhân lên trong đại thực bào, qua đó né tránh các cơ chế tiêu diệt của hệ miễn dịch bẩm sinh. Nhờ cơ chế “ẩn náu” này, vi nấm có thể lan rộng âm thầm trong cơ thể trước khi gây biểu hiện lâm sàng rõ rệt, vì vậy thường được ví như “ngựa gỗ thành Troy”. Trên mô bệnh học, các tổn thương thường đi kèm phản ứng viêm hạt (granulomatous inflammation), đôi khi có hình ảnh tương tự lao hoặc các bệnh u hạt khác, dễ gây nhầm lẫn trong chẩn đoán nếu không nghĩ đến căn nguyên nấm.

Các tác nhân điển hình của nhiễm nấm hệ thống nguyên phát bao gồm Histoplasma capsulatum, Coccidioides spp., Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis và Talaromyces marneffei. Trong số này, tại Việt Nam và khu vực Đông Nam Á, Talaromyces marneffei là tác nhân có ý nghĩa dịch tễ và lâm sàng quan trọng nhất. Các tác nhân còn lại chủ yếu lưu hành tại các khu vực địa lý đặc trưng như châu Mỹ, song vẫn cần được lưu ý trong bối cảnh di chuyển, du lịch và giao lưu quốc tế ngày càng gia tăng.

Hình 3. Trường hợp lâm sàng của một người đàn ông 29 tuổi nhập viện với tiền sử 2 tháng sốt, ho, khó thở và sụt cân. Sinh thiết các tổn thương da lan rộng cho thấy sự hiện diện của Talaromyces marneffei. Chú giải: (A) Mẫu sinh thiết từ sẩn da cho thấy nhiều cấu trúc nấm hình tròn nằm trong các tế bào mô bào; (B) Nhuộm bạc methenamine cho thấy rõ các cấu trúc nấm (mũi tên chỉ cấu trúc nấm điển hình); nuôi cấy mô xác định tác nhân là Talaromyces marneffei; (C) Sau điều trị amphotericin B đường tĩnh mạch và khởi trị thuốc kháng retrovirus, các sẩn da giảm rõ rệt sau 4 tháng, để lại sẹo teo nông.

7.5. Nhiễm nấm cơ hội (Opportunistic mycoses)

Nhiễm nấm cơ hội là nhóm bệnh nhiễm nấm xảy ra chủ yếu ở các đối tượng suy giảm miễn dịch, bao gồm bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS, người ghép tạng, bệnh nhân ung thư đang hóa trị liệu, người sử dụng corticosteroid hoặc thuốc ức chế miễn dịch kéo dài, cũng như bệnh nhân nằm hồi sức tích cực kéo dài. Ở những đối tượng này, các cơ chế bảo vệ bình thường của cơ thể bị suy yếu, tạo điều kiện cho vi nấm xâm nhập, phát triển và gây bệnh nặng.

Khác với nhiễm nấm hệ thống nguyên phát, nhiều tác nhân gây nhiễm nấm cơ hội là các vi nấm thường trú hoặc có mặt phổ biến trong môi trường, chỉ gây bệnh khi hàng rào miễn dịch của ký chủ bị phá vỡ. Các nhiễm nấm cơ hội thường tấn công các cơ quan quan trọng như máu, phổi và hệ thần kinh trung ương, với bệnh cảnh lâm sàng nặng, tiến triển nhanh và tỷ lệ tử vong cao nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời.

Về tác nhân gây bệnh, nhiễm nấm cơ hội bao gồm cả nấm men và nấm sợi, trong đó năm tác nhân điển hình thường được ghi nhớ là Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Aspergillus spp., nhóm Mucorales (gây mucormycosis) và Pneumocystis jirovecii. Candida albicans là nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm nấm cơ hội, thường gặp dưới dạng nhiễm nấm máu, nhiễm nấm niêm mạc và nhiễm trùng liên quan đến thiết bị y tế. Cryptococcus neoformans có ái tính với hệ thần kinh trung ương, là tác nhân quan trọng gây viêm màng não ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, đặc biệt là người nhiễm HIV/AIDS. Aspergillus spp. và các nấm thuộc nhóm Mucorales là nấm sợi có đặc điểm xâm nhập mạch máu (angioinvasion), gây tổn thương hoại tử mô, thường biểu hiện bằng nhiễm nấm phổi xâm lấn hoặc nhiễm nấm mũi – xoang – não. Ngoài ra, Pneumocystis jirovecii là tác nhân đặc biệt gây viêm phổi cơ hội nặng, thường gặp ở bệnh nhân AIDS và các đối tượng suy giảm miễn dịch tế bào T.

Hình 4. Viêm mũi–xoang–ổ mắt do nấm đen (họ Mucorales) ở bệnh nhân đái tháo đường không kiểm soát. Chú giải: (A) Phù mặt và quanh hốc mắt phải nặng, bệnh nhân không thể mở mắt phải khi nhập viện. (B) Chụp cắt lớp vi tính cho thấy tổn thương các xoang cạnh mũi và mô mềm quanh hốc mắt phải. (C) Mẫu mô quanh hốc mắt nhuộm PAS cho thấy các sợi nấm to, hình dạng không đều, phân nhánh gần góc vuông – đặc trưng của nấm họ Mucorales. (D) Nhuộm lactophenol blue cho thấy bào tử nang (sporangia) và thể rễ (rhizoids) điển hình của Rhizopus spp.

8. Tạm kết

Qua các nội dung trên, có thể thấy vi nấm là một nhóm tác nhân gây bệnh đa dạng, phức tạp, với đặc điểm sinh học và cơ chế bệnh sinh khác biệt rõ rệt so với vi khuẩn và virus. Việc hiểu rõ hình thái học, cấu trúc tế bào, con đường lây truyền, hình thức sinh sản cũng như cơ chế gây bệnh của vi nấm không chỉ có ý nghĩa về mặt vi sinh y học, mà còn giữ vai trò then chốt trong thực hành lâm sàng, từ định hướng chẩn đoán, lựa chọn xét nghiệm phù hợp cho đến quyết định điều trị và tiên lượng bệnh.

Sự phân loại vi nấm theo dạng phát triển (nấm men, nấm sợi, nấm lưỡng hình), độ sâu nhiễm và bối cảnh miễn dịch của ký chủ cho thấy mối liên quan chặt chẽ giữa đặc điểm sinh học của tác nhân và biểu hiện lâm sàng của bệnh. Đặc biệt, trong bối cảnh gia tăng các đối tượng suy giảm miễn dịch như bệnh nhân HIV/AIDS, ghép tạng, ung thư và hồi sức tích cực, các nhiễm nấm xâm lấn và nhiễm nấm cơ hội ngày càng trở thành thách thức lớn đối với y học hiện đại, với tỷ lệ tử vong cao nếu chẩn đoán muộn hoặc điều trị không kịp thời.

Phần 1 của chuyên đề nhằm xây dựng nền tảng kiến thức cơ bản về vi nấm dưới góc nhìn kết hợp giữa vi sinh y học và lâm sàng. Trên cơ sở đó, Phần 2 sẽ tập trung đi sâu vào các hội chứng nhiễm nấm thường gặp, nguyên tắc chẩn đoán xét nghiệm, tiếp cận điều trị kháng nấm và các điểm cần lưu ý trong thực hành lâm sàng.

 

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.   Brown, G. D., Ballou, E. R., Bates, S. J., Bignell, E. M., Borman, A. M., Rokas, A., Brown, A. J. P., Coelho, C., Cook, P. C., Farrer, R. A., Govender, N. P., Gow, N. A. R., Hope, W., Hoving, J. C., Dangarembizi, R., Harrison, T. S., Johnson, E. M., Mukaremera, L., Ramsdale, M., Thornton, C. R., Usher, J., Warris, A., & Wilson, D. (2024). The pathobiology of human fungal infections. Nature Reviews Microbiology, 22(11), 687–704. https://doi.org/10.1038/s41579-024-01062-w

2.   Gladwin, M. T., Trattler, W., & Mahan, C. S. (2021). Clinical microbiology made ridiculously simple (8th ed.). MedMaster, Inc.

3.   Rupp, M. E. (1995). Images in clinical medicine. Rhinocerebral mucormycosis. New England Journal of Medicine, 333(9), 564. https://doi.org/10.1056/NEJM199508313330906

4.   Si, Z., & Qiao, J. (2017). Talaromyces marneffei Infection. New England Journal of Medicine, 377(24), e33. https://doi.org/10.1056/NEJMicm1704164

5.   PathElective. (n.d.). Fungal Growth Patterns. PathElective. Retrieved February 10, 2026, from https://www.pathelective.com/micromeded/fungal-growth